Инфекционные факторы,поражающие эндотелий сосудов Коитиро Вада (Koichiro Wada) из университета Осаки (Япония) и его коллеги обнаружили в тканях мозга людей, погибших от кровоизлияния, бактерию Streptococcus mutans, которая живет в полости рта и считается главным виновником кариеса. Они предположили, что этот стрептококк может влиять на образование холестериновых бляшек, которые затягивают повреждения сосудов мозга.Кровотечение при инсульте усиливалось из-за того, что Streptococcus mutans серотипа "К" прикрепляются к белковым нитям у поврежденной части сосуда, к которым обычно «прилипает» холестерин — биологический «пластырь». Холестериновые бляшки закрывают поврежденные участки до тех пор, пока не вырастут новые стенки сосудов.то не происходит в случае заражения Streptococcus mutans, из-за чего ткани мозга заполняются кровью. В ходе следующего эксперимента биологи выделили белок CBP, при помощи которого бактерия прикрепляется к нитям коллагена. Оказалось, что небольшого количества этого вещества — всего 100 микрограмм — достаточно для возникновения сильнейшего кровоизлияния. Анализ слюны пациентов, переживших инсульт: во рту таких больных бактерии типа «k» встречаются в три раза чаще, чем у здоровых людей.  2011 год.От эпидемии в Германии пострадали 4321 человек, погибли 52 человека – 50 в Германии, один в Швеции и один в США. В других странах было зарегистрировано 140 случаев заражения. Заражение кишечной палочкой приводило в ряде случаев к серьезным осложнениям, в частности, в Германии у 852 человек развилась почечная недостаточность.Причина- веротоксин, поражающий эндотелиальные клетки.
Инфекционные факторы,поражающие эндотелий сосудов микоплазма пневмонии  вирус герпеса  Цитомегаловирус  поражение цитомегаловирусом эндотелия сосудов  Хеликобактер пилори  Аденовирусы Инфекции,поражающие эндотелий сосудов1.Streptococcus mutans серотипа "К" 2.Fusobacterium nucleatum 3.Хеликобактер пилори 4.Вирус герпеса 5.Цитомегаловирус 6.Микоплазма пневмонии 7.Хламидофилля пневмонии Этими микроорганизмы могут в латентной форме существовать внутри организма человека на протяжении всей его жизни.При снижении иммунитета- активно размножаясь, поражают,в том числе, эндотелий сосудов. Иммунитет типоспецифический не вырабатывается. 9.Аденовирусы преимущественно Источник инфекции- больные и вирусоносители. Больные представляют наибольшую опасность первые 2 нед. заболевания.Иногда аденовирусы выделяют из дыхательных путей до 25-го дня, из фекалий - до 2 мес. Вирусоносительство может быть длительным (3-9 мес). Восприимчивость наиболее высокая у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет. Аденовирусные заболевания регистрируют повсеместно и круглогодично с подъемом в холодное время года. Характерна периодичность с интервалом 5 лет.Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек, для которых характерно медленное развитие и длительное течение. В настоящее время наиболее частыми возбудителями аденовирусной инфекции являются 3 и 7 серотипы. Иммунитет после перенесенного заболевания типоспецифический, продолжительный. 9.Высокопатогенная кишечная палочка энтерогеморрагическая E.Coli. Выделяет веротоксин, который поражает эндотелиальные клетки.Эпидемия летом 2011 года в Европе,преимущественно в северных землях Германии.Причина эпидемии не выяснена. 10.Возбудители геморрагических лихорадок. Геморрагические лихорадки - природноочаговые инфекции.Основным резервуаром и источниками болезни являются различные виды животных, а переносчиками при значительной части из них - членистоногие (клещи, комары). В остальных случаях передача инфекции - воздушно-пылевым, алиментарным, водным, при зоонозном контакте, парентерально. Выделяют: клещевые (Крымская-Конго, Омская и Кьясанурского леса), комариные (желтая лихорадка, Денге лихорадка, лихорадка Чикунгунья и лихорадка долины Рифт) и контааиозные геморрагические лихорадки (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лихорадки Лаоса, Аргентинская, Боливийская, Венесуэльская, Бразильская, Марбурга и Эбола). Восприимчивость к этим инфекциям высока.Наиболее часто заболевания регистрируют среди лиц, имеющих профессиональный контакт с животным и или объектами дикой природы. В городах геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в основном заболевают работники бытового хозяйства и лица без определенного места жительства, имеющие контакт с синантропными грызунами или их выделениями.  Тогавирусы  Буньявирусы  Аренавирусы  Филовирусы
Тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы и филовирусы.Общим свойством является высокий тропизм к эндотелию сосудов.Являются этиологической причиной группы острых вирусных болезней человека (геморрагические лихорадки),характеризующихся поражением эндотелия сосудов с развитием универсального капилляротоксикоза, геморрагическим синдромом, полиорганными поражениями и выраженной интоксикацией. |
"ПРЕДСКАЗАНИЕ КАТАСТРОФЫ"Рябцев ВВ:Канцлеру Германии,Главному санитарному врачу России:
|
Ученые в США считают, что нашли возможность предсказывать инфаркт миокарда на основании анализа крови |
ВАШИНГТОН, 22 марта. /Корр. ИТАР-ТАСС Иван Лебедев/. Специалисты из Калифорнийского института трансляционных исследований Скриппса и компании "Верайдекс" объявили об открытии, которое может предупреждать человека о надвигающемся инфаркте миокарда. Об этом сообщается в последнем номере специализированного журнала "Трансляционные медицинские исследования".
Возглавляемая директором Калифорнийского института Эриком Тополом научная группа обнаружила, что еще до самого инфаркта в крови человека появляется большое количество деформированных клеток эндотелия - тончайшего слоя, выстилающего внутреннюю поверхность кровеносных сосудов и выполняющего в организме ряд важных функций. Их появление, по мнению специалистов, можно считать предвестником инфаркта.
Эти выводы основаны на результатах исследований с участием около 100 человек, у половины которых был инфаркт миокарда. В то же время ученые пока не знают, на каком этапе развития заболевания можно обнаружить в крови "больные клетки" эндотелия - за несколько часов, дней или недель до инфаркта. Как отмечает Топол, есть указания на то, что такие сигналы появляются уже за пару недель до критического момента.
В настоящее время эффективных способов предсказания инфаркта миокарда, от которого ежегодно в мире умирают сотни тысяч людей, не существует. По официальным данным, только в США каждый инфаркт случается более чем у 900 тысяч человек, и происходит это, как правило, совершенно неожиданно.
Авторы открытия признают, что пока сделан только первый шаг и впереди их ждет большая работа. Тем не менее они уже подали заявку на получение патента на использование нового метода диагностики.
Этот метод рассматривается как прорыв
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
От повреждения эндотелия до инфаркта
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Ангиология,кардиология,невропатология
Нужна ли революция в медицине? Да, безусловно! И одно из наиболее важных направлений – диагностика, профилактика и лечение состояний и заболеваний, которые являются матерью 85% всех на сегодня известных медицине заболеваний !
В 1998 г. за цикл работ, посвященных изучению роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, профессорам Ф. Мураду, Р.Фуршготу и Л. Игнарро была присвоена Нобелевская премия в области медицины. С 1998 года эндотелиальная дисфункция стала актуальной междисциплинарной проблемой.
Эндотелиальная дисфункция? Что это такое?
Нарушение функции эндотелия (эндотелиальная дисфункция) – слоя специализи-рованных клеток, выстилающих изнутри сосуды всех органов и тканей, массой 1,5–1,8 кг, суммарной площадью приблизительно равной площади футбольного поля, лежит в основе многих и многих заболеваний. В том числе гипертонической болезни, атеросклероза, коронарной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, диабета и инсулиновой резистентности, эндокринных возрастных нарушений, бронхиальной астмы, импотенции мужчин и фригидности женщин, онкологических заболеваний, заболеваний костей и суставов и т.д. Эндотелиальная дисфункция – возможная причина развития гестоза – грозного осложнения 15–20% беременностей. Заболевания, которое занимает первое место в структуре материнской смертности, одной из основных причин рождения неполноценных детей. Эндотелиальная дисфункция – основная причина слабоумия стариков.
Без решения проблемы своевременной ранней диагностики и эффективного лечения эндотелиальной дисфункции все разговоры о снижении заболеваемости, инвалидизации, смертности, радикальном продлении жизни - пустые.
Заболеваемость, особенности течения, смертность от осложнений эндотелиальной дисфункции. Ученые из Университета Северной Каролины (США) показали, что предвестники заболеваний сердца выявляются у 60% подростков. Патология развивается медленно, годами, повышая риск развития сосудистой или кардиальной смерти.
Каждый второй житель России (56,1%) умирает от болезней сердца и сосудов. В последние годы растет смертность, чего не было раньше, среди молодежи в возрасте от 20 до 35 лет. Смертность от сердечно-сосудистой патологии среди лиц работоспособного возраста в 4,5 раза выше,чем в странах Европы?
По последним оценкам ВОЗ, в 2006 г. во всем мире 17,5 миллионов человек умерло от инфаркта или инсульта. Сегодня никто целенаправленно не выявляет больных с высоким риском развития инфаркта миокарда, инсульта,внезапной сосудистой смерти. Микроинсульты могут протекать и без какой либо клинической симптоматики, при отсуствии каких либо жалоб у, казалось бы, практически здоровых людей. Как часто? Голландские ученые из Erasmus Medical Center провели исследование, результаты которого ошеломляют: большинство людей на Земле имеет скрытую патологию головного мозга.
Проблема эффективной профилактики инфаркта миокарда и инсульта - общемировая. Сегодня никто в мире целенаправленно не выявляет больных с высоким риском развития инфаркта миокарда, инсульта, внезапной сосудистой смерти. Лечение проводится в основном после возникновения сосудистой катастрофы. Непроникающий инфаркт миокарда в России, не диагностируется. ЭКГ –диагностика при непроникающем инфаркте миокарда неинформативна. Даже в США ежегодно 200 000 американцев переживают инфаркт миокарда, не подозревая об этом. При непроникающем инфаркте миокарда (в западной медицинской литературе- non-Q-wave-UMI) на электрокардиограмме не появляется патологический зубец Q,по которому и проводится диагностика инфаркта миокарда. Диагностируется такой инфаркт миокарда по оценке сывороточных ферментов и нуклидных исследований. Ученые из Университета Дьюка , использовав новую технику-отложенное увеличение кардиоваскулярного магнитного резонанса ( delayd enhancement cardiovascular magnetic resonans,DE-CMR) при обследовании 185 человек, подозреваемых на наличие коронарной недостаточности, установили,что 35% пациентов, сами того не подозревая, пережили в прошлом инфаркт миокарда.1/3 проникающий,2/3 –непроникающий.Не убив сразу, инфаркт миокарда, как правило, наносит повторный удар. При существующей системе - человек обречен на повторный летальный инфаркт миокарда. У пациента, перенесшего непроникающий инфаркт миокарда риск смерти при следующем сердечной приступе в 17 раз выше,чем у человека, для которого этот приступ первый. Нидерланды. Из-за объективных трудностей диагностики, приблизительно 40% пациентов, переживших инфаркт миокарда, не получают необходимого лечения, т.к. врачи и сами больные не в состоянии вовремя определить симптомы заболевания.
Адекватное лечение даже после инфаркта миокарда проводится лишь у 1% больных. Даже в Санкт-Петербурге сегодня лечение инсульта высокоэффектив-ными препаратами проводится лишь у 13% больных.
50% жителей России предъявляют жалобы на головные боли. Опасность развития микроинсультов значительно выше, чем принято думать! Сигнал опасности – сильные головные боли. А ведь даже при микроинсульте в минуту мозг больного теряет до 1,9 миллионов клеток головного мозга. Ученые Медицинского центра Университета Лейдена и Клинической больницы Маастрихта под руководством Марка Круита (Mark C. Kruit)обследовали на магниторезонансном томографе около 300 человек, жаловавшихся на головные боли и 140 человек контрольной группы. Было выявлено 60 очагов инфаркта мозга у 31 участника эксперимента с жалобами на мигрень. У пациентов с мигренью инфаркты характерной локализации выявлялись в семь раз чаще. Мигрень, особенно сопровождающаяся аурой (предчувствием) и с частыми приступами, могут говорить о высоком риске наличияочагов поражения головного мозга («Journal of the American Medical Association»). Но микроинсульты могут протекать и без какой либо клинической симптоматики, при отсуствии каких либо жалоб у, казалось бы, практически здоровых людей. Как часто? Голландские ученые из Erasmus Medical Center провели исследование, результаты которого ошеломляют: большинство людей на Земле имеет скрытую патологию головного мозга. У более чем семи процентов обследованных обнаружились бессимптомные инсульты в результате нарушения кровообращения головного мозга. Без клиники, без каких-либо внешних проявлений. Доброкачественные опухоли и аневризмы мозга были диагностированы почти двух процентов. Неявные патологии головного обнаружены у 13% якобы здоровых людей в возрасте сорока пяти лет и старше. В этом возрасте поражение головного мозга, которые обычные медицинские обследования не выявляют, имеют один из девяти жителей Земли. Не разработаны четкие мероприятия относительно ведения не только таких пациентов, но и пациентов с транзиторной ишемической атакой или малым инсультом. А риск повторного инсульта через неделю после первого составляет около 10 %. Эти поражения повышают риск развития слабоумия, вероятность будущих, уже разрушительных инсультов.
Ежегодно в России регистрируется около 400 000 острых нарушений мозгового кровообращения - инсультов. Средний возраст инсульта в России 50-60 лет. В США-70 лет. Из них 1/6 часть - геморрагических (кровоизлияние),5/6-ишемические (из недостатка кровоснабжения). 30% больных умирает в течение первых дней болезни. Возвращаются к прежней трудовой деятельности около 20%,остальные становятся инвалидами. Только 10,13% пациентов полностью выздоравливают. В течение первого года повторные инсульты встречаются в 20% случаев, далее каждый год в 5% случаев. Высокое давление не является причиной их возникновения в 5/6 случаев инсультов ( ишемических).
Что говорить о простых людях? Жертвами эндотелиальной дисфункции и ее клинических проявлений и осложнений стали первые лица государств, к услугам которых всегда была первоклассная медицина и самые выдающиеся врачи!
Заболевания сосудов, особенно сосудов головного мозга, снижают, иногда до катастрофически низкого уровня, умственные способности и изменяют характер первых лиц государства, трагически влияя на судьбы народов и цивилизации. Из 15 последних президентов США у 12 были тяжелые сосудистые заболевания, исходом которых были кровоизлияния в мозг и инфаркты миокарда.: Вудро Вильсон – многократные инсульты; Уоррен Гардинг – инсульт, инфаркт; Калвин Кулидж – сердечная недостаточность; Герберт Гувер – рак желудка, смертельное желудочно-кишечное кровотечение; Франклин Рузвельт – геморрагический инсульт; Гарри Трумэн – сердечная недостаточность; Дуайт Эйзенхауэр – инсульт, многократные инфаркты; Линдон Джонсон – многократные инфаркты; Ричард Никсон – флебит, инсульт; Джералд Форд – инсульт; Рональд Рейган – эпидуральное кровоизлияние, болезнь Альцгеймера; Билл Клинтон – атеросклероз, атеросклероз коронарных артерий, аорты. История СССР – это история болезни вождей. И. Сталин – атеросклероз сердца и сосудов головного мозга, инфаркт, инсульт. И. Сталин – сильный, но больной характер. Обострения болезни – это жестокость коллективизации, ужас террора, маниакально упорное игнорирование угрозы войны. Больной Б. Ельцин разваливает СССР. Здоровый Л. Брежнев – это 168 млн.человек, получивших квартиры, космос, создание нефтегазового комплекса страны, БАМ, разрядка международной напряженности. Больной Л. Брежнев – это трагическая ошибка с введением войск в Афганистан. Л. Брежнев как-то сказал: «15 лет лечат, а вылечить не могут. А может не хотят?» Логика не знает жалости. Сегодня, спустя 25 лет, когда наука ушла далеко вперед, а воз и ныне там – так и хочется спросить: а может все же не хотят?!! Почему не хотят? Кто именно и поименно не хочет?
Существующие методы диагностики эндотелиальной дисфункции.
Эндотелиальная дисфункция всегда предшествует повреждению или нарушению функционирования любого сосуда независимо от его органной локализации. Это касается артерий, вен, а также всех структурных компонентов системы микроциркуляции. Оценка функции эндотелия теоретически может проводиться по снижению синтеза NO, что однако затруднено из-за нестабильности и короткого периода жизни молекулы NO-маркера функции эндотелия. В настоящее время оценка функции эндотелия проводится по эндотелий - зависимой вазодилятации плечевой артерии с помощью инфузии ацетилхолина или серотонина. Либо путем использования венозно - окклюзионной плетизмографии, либо с помощью пробы с реактивной гиперемией и применением ультразвука высокого разрешения. Кроме указанных методик, в качестве потенциальных маркеров дисфункции эндотелия рассматривается несколько субстанций, продукция которых может отражать функцию эндотелия: тканевой активатор плазминогена и его ингибитор, тромбомодулин, фактор Вилленбрандта. Диагностика хронической эндотоксиновой агрессии и эндотелиальной дисфункции в хирургии с практических позиций включает определение концентрации эндотоксина в плазме крови с помощью люмулюс-теста, а также концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ). Этот маркер эндотелиальной дисфункции очень широко используется в кардиологии для определения риска развития сосудистых осложнений. Все остальные маркеры до сих пор используются в основном в научных исследованиях, на практике трудновоспроизводимы и дороги. Все эти методы косвенные. Играют роль скорее сигнала тревоги, но не более. Прямых методов диагностики, за исключением неспецифических и косвенных, и лечения заболевания эндотелия как у детей, так и взрослых, сегодня не существует.
В настоящее время изучение проблемы эндотелиальной дисфункции - это период накопления фактического материала: исследование маркеров дисфункции при разных заболеваниях, определение и оценка роли активных медиаторов, а также поиск возможных вариантов устранения дисфункции и ее клинических последствий в виде атеросклероза, тромбоза, спазма и т.д.
Диагностика эндотелиальной дисфункции. Перспективные направления.
Составная часть эндотелиальной дисфункции – воспаление. Сегодня ангиологии остро необходим прямой метод диагностики, аналогичный по простоте и эффективности рентгенологическим методам диагностики туберкулеза легких, без которых невозможна ранняя диагностика, контроль лечения и излечения. Идеальный прибор для диагностики эндотелиальной дисфункции - тепловизор. Но далеко не каждый тепловизор подходит для этих целей. Он должен работать в том диапозоне волн, в котором кожа "прозрачна" или " полупрозрачна". Тогда орган с повышенной температурой будет как бы просвечивать через кожу, и станет видимым. Так какой- либо предмет в стакане мы хорошо видим, но не видим тот же самый предмет внутри фарфоровой кружки. Подавляющая же число медицинских тепловизоров работает в том диапозоне волн, где термограммы представляют собой картину распределения инфракрасного излучения по поверхности кожных покровов. Второе. Нужно выделить тепловое излечение собственно воспаленного эндотелия. Это тоже - предмет “know how”. При термографическом обследовании тепловизор, настроенный на длину волн воспаленных сосудов, позволяет увидеть зоны и степень выраженности поражения эндотелия сосудов. В том числе и эндотелия сосудов надкостницы как длинных трубчатых, так и плоских костей. Ангиологии остро необходим прямой метод диагностики, аналогичный по простоте и эффективности рентгенологическим методам диагностики туберкулеза легких, без которых невозможна ранняя диагностика, контроль лечения и излечения. Метод разработан. Настроив прибор на длину волны воспаленных сосудов, мы такой метод получили (авторские права «know how» защищены сертификатом Международного Сертификационного Центра под эгидой ЮНЕСКО и МГУ).
На протяжении последних 12 лет отработана методика, позволяющая визуально видеть зоны поражения, степень выраженности патологического процесса, контролировать ход лечения и выздоровление. Атеросклеротическое поражение сосудов никогда не возникает внезапно. Атеросклерозу предшествует длительный, на протяжении десятилетий, воспалительный процесс, поражающий внутреннюю выстилку сосудов (эндотелий), причем сосудов любого калибра, вплоть до мельчайших (капилляров), причем не только артерий (предатеросклероз), но и вен, что является причиной кислородного голодания ряда внутренних органов и систем. Поражение эндотелия лимфатической системы не может не повышать риск развития злокачественных заболеваний. Такой патологический процесс поражает сосудистую систему как взрослых, так и детей.
Природа воспаления.
Считают, что причиной сердечно-сосудистой патологии (свыше половины смертности и прироста смертности в России), является инфекционно-аллергический воспалительный процесс во внутренней выстилке сосудов, вызываемый патогенной микрофлорой (хеликобактер пилори, герпесвирусы (герпес 1 типа, цитомегаловирусная инфекция,хламидофилля и микоплазма пневмонии), которой инфицирована подавляющая часть населения.
Эти возбудители активируются при выраженном снижении иммунитета (влияние на иммунитет поливалентно: хронические стрессы, экология, медикаменты, инфекции и т.д.). При обострении эти инфекции поражают иммунную систему (на термограммах появляются признаки воспалительного процесса в проекции сосудов надкостницы грудины), вызывая иммунодефицитные состояния. Аксиома: рецидивирующий герпес и цитомегаловирусная инфекция – могут признаками развития СПИДА и верна и неверна. Эти инфекции играют роль провоцирующего фактора при переходе от ВИЧ-инфицирования к развитию СПИДа. Так вопрос не ставился, не ставится, он не исследован. А жаль! Мы сегодня можем полностью избавиться от хеликобактер пилори и микоплазмы и хламидофилля пневмонии, держать под эффективным контролем герпесвирусные инфекции. Значит дополнительно на годы задержать развитие СПИДа.
2011 год.Европа.Эпидемия острой кишечной инфекции. Высокопатогенная кишечная палочка энтерогеморрагическая E.Coli ,устойчивая о всем антибиотикам,вызывает поражение кишечника и выделяя веротоксин, который поражает эндотелиальные клетки.
С нечто похожим в свое время столкнулся главный хирург России академик РАН и РАМН профессор В.С.Савельев: как бы не была искусно сделана операция по поводу перитонита или другой внутрибрюшной хирургической инфекции, эндотелиальная дисфункция , вызванная действием токсинов , в течение десяти лет убивала пациентов. Веротоксин - токсин этой же группы, только на порядок более сильный.
Эндотелий повреждают некондиционные бензины, курение, некоторые лекарства. Известно более 100 лекарственных веществ, вызывающих лекарственные васкулиты (артерииты, капилляриты, венулиты, флебиты, лимфангиты), которые относятся к системным васкулитам – заболеваниям, в основе которых лежит генерализованное поражение артерий и вен различного калибра с вторичным вовлечением в патологический процесс внутренних органов и тканей. Развиваются чаще у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Имеют острое, подострое течение, могут рецидивировать, но, как правило, не прогрессируют. Процесс носит временный характер и заканчивается полным выздоровлением. Заболевание протекает по типу геморрагического васкулита (болезнь Шейлейн-Геноха), некротического васкулита, гранулематоза Вегенера, синдрома Машковица, облитерирующего тромбангиита и т.д.
В последние годы выяснена роль гомоцистеина в развитии эндотелиальной дисфункции и атеросклероза артерий. Промежуточный продукт обмена одной из незаменимых аминокислот-метионина -гомоцистеин.Под влиянием фолиевой кислоты и витамина В12 гомоцистеин превращается в метионин, под влиянием витамина В6 в цистотионин. У взрослых уровень гомоцистеина колеблется в районе 10-11 мкмоль/литр. Повышают уровень гомоцистеина курение, гиподинамия, кофеин. Так 6 и более чашечек кофе в сутки повышают уровень гомоцистеина более чем на 2-3 мкмоль/литр. При повышении выше нормы гомоцистеин повреждает внутреннюю стенку артерий - интиму, покрытую эндотелием. На поврежденную поверхность эндотелия осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротические бляшки. Повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/литр приводит к повышению риска атеросклероза на 60% у мужчин и на 80% у женщин.
Специалисты университета Южной Калифорнии обнаружили, что выхлопные газы и другие последствия загрязнения окружающей среды провоцируют развитие атеросклероза и других патологий сердечно-сосудистой системы. Наибольшую опасность для здоровья человека представляют вредные микрочастицы диаметром до 2,5 микрометров (так называемые частицы PM 2,5), которые образуются при работе автомобилей. Попадая в легкие, они легко проникают в альвеолы. Возникают хронические воспалительные реакции, приводящие к изменению характеристик крови, поражению эндотелия, развитию атеросклеротического поражения сосудов. Увеличение содержания таких частиц в воздухе на каждые 10 мкг/м3 вызывают утолщение стенок сонных артерий людей на 5,9%. У женщин старше 60 лет стенки сонных артерий утолщаются на 15,7%. В часы пик на центральных улицах мегаполисов содержание в воздухе вредных частиц может увеличиваться на 30 мкг/м3 и больше. Автомобильные пробки повышают концентрацию вредных частиц еще больше.
При эпидемии инфекционных заболеваний терапия и хирургия неэффективны и используются только для борьбы с осложнениями.
ЭПИДЕМИЯ!
15 миллионов инсультов в год в мире! 400 000 инсультов в год в России!
Механизм патофизиологии ишемического инсульта
- Активация системы гемостаза
- Изменение гемореологии
- Эндотелиальная дисфункция
↓ ↓ ↓
- ухудшение кровоснабжения, нарастание ишемии мозга
Эпидемиологические данные:
В мире каждый год 15 млн человек переносит инсульт, из них 5 млн погибает.
Инсульт являетсяя второй ведущей причиной смерти:
- 20 % больных с впервые возникшим инсультом умирают в течение 30-ти дней;
- для 40 % больных повторным инсультом фатальный исход – в течение 30-ти дней
Риск повторного инсульта:
- 30 %;
- у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ) или ТИА = 40 % в течение 5-ти лет.
Прогноз ТИА
- 90 дней после ТИА – 25 % пациентов настигает инсульт, ТИА или смерть [1, 2];
- 50 % этих осложнений произошла в первые четыре дня после первоначальной ТИА [2];
- риск последующего инсульта в течение первых двух дней после ТИА достигает 5 % [2];
- риск развития инсульта зависит от наличия факторов риска.
Причиной сахарного диабета может быть бактерия H. pylori.
Согласно данным американского исследования, сахарный диабет 2 типа у взрослых может быть вызван бактерией H. pylori. Известно, что бактерия H. pylori является причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и увеличивает риск развития рака желудка. Американские ученые обнаружили, что наличие H. pylori сопровождается повышенным уровнем гликозилированного гемоглобина. Этот показатель отражает уровень сахара в крови при сахарном диабете. Следует отметить, что наиболее выраженная взаимосвязь наблюдалась у людей с ожирением, сообщает Health.
– H. pylori оказывает влияние на два гормона, которые регулируют уровень сахара в крови. В связи с этим некоторым пожилым людям с ожирением показана антибактериальная терапия, которая позволит им избавиться от бактерии, - поясняют ученые из Университетской школы медицины в Нью-Йорке (New York University School of Medicine).
Результаты исследования опубликованы в «Журнале по инфекционным заболеваниям» (Journal of Infectious Diseases).
Эндотелиальная дисфункция - сигнал тревоги. Обзор
Эндотелиальная дисфункция имеет неприятные следствия для пациентов. В исследовании, проведенном в клинике Майо, было обращено на это особое внимание: в исследовании приняли участие 20 пациентов, у которых не было тяжелого стеноза коронарных артерий: сужение просвета ангиографически определялось ниже 50%, однако ацетилхолиновый тест показал эндотелиальную дисфункцию восходящей передней ветви левой коронарной артерии -- сосуд становился уже вместо того, чтобы становиться шире, что стало основной причиной перфузионного эффекта.
Тревожно выглядят результаты исследования японской рабочей группы: они показывают, что дальнейшая судьба пациентов с ИБС однозначно коррелируется со степенью эндотелиальной дисфункции коронарной системы.
Исследование TREND
Исследование TREND (Trial on Reversing Endothelial Dysfunction) проводилось двойным слепым методом под контролем плацебо. В нем участвовали 120 пациентов с подтвержденной ИБС. Коронароангиография, проведенная после введения ацетилхолина, показало парадоксальную вазоконстрикцию -- признак эндотелиальной дисфункции. Эта ангиограмма проводилась до начала исследования. В течение 6 месяцев больных лечили хинаприлом (квинаприлом), реакция сужения исследуемых коронарных сегментов на ацетилхолин была значительно меньше, в то время как у пациентов в группе плацебо она оставалась неизменной. Таким образом, ингибитор АПФ приводил к значительному улучшению коронарной эндотелиальной дисфункции.
Исследование QUIET
Исследование QUIET (QUinapril Ischemic Event Trial) также было двойным слепым и проводилось под контролем плацебо. Оно было посвящено исследованию клинической релевантности ингибитора АПФ хинаприла (квинаприла) на эндотелий. В течение 3 лет 1750 пациентов, страдающих ИБС, получали либо хинаприл (20 мг в сутки), либо плацебо. В этом исследовании не было выявлено статистически значимого различия между обеими группами (verum и плацебо) в доле ишемических приступов: однако по оценке экспертов хинаприл привел к снижению тяжелых ишемических приступов, т.е. смерти от остановки сердца, инфаркта миокарда, реанимационных случаев вследствие мерцания -- трепетания желудочков и тахикардии. В одной из подгрупп пациентов была проведена повторная коронароангиография. Она показала, что у участников исследования с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности больше 125 мг/дл в процессе изменений коронарных артерий при приеме хинаприла прогрессия патологических изменений была меньше, чем в группе плацебо.
Исследование BANFF
В этом исследовании (Brachial Artery ultrasound Normalization of Forearm Flow) у 80 пациентов с ИБС сравнивали действие хинаприла (20 мг в сутки) на эндотелиально зависимое расширение сосудов в Arteria brachialis с другим ингибитором АПФ, блокатором АТ1 и антогонистом кальция. Перед началом исследования провели УЗИ, затем в течение 8 недель проводили медикаментозную терапию и в заключение провели еще одно ультразвуковое исследование. Улучшение эндотелиальной функции было зафиксировано лишь в группе, принимавшей хинаприл, и оно касалось увеличения диаметра сосудов, связанного с током крови. При других ингибиторах АПФ произошло даже уменьшение диаметра,т.е. была зафиксирована вазоконстрикция. При других препаратах не было зафиксировано изменений эндотелиальной дисфункции. Этот результат указывает на то, что улучшение эндотелиальной функции -- это не специфический эффект класса препаратов, а специфическое свойство активного вещества хинаприл.
В результате этих исследований эксперты пришли к выводу, что положительное воздействие на эндотелиальную дисфункцию может играть решающую роль для течения ишемической болезни сердца.
Группа ученых из Нидерландов (M.Oosterga, van Gilst и другие, университетская клиника Гроненген и госпиталь св. Антония в Нивегейне) сконцентрировали свое внимание на ингибировании ангиотензинпревращающего фермента, прежде всего, ее влияния на сосудистую систему и функцию эндотелия. Причем в первую очередь их интересовало гемодинамическое действие, а затем влияние на т.н. ремоделирование. По их мнению, показания к применению этой группы препаратов может быть расширено за счет лечения ИБС, хотя и не все ингибиторы АПФ обладают антиангинозным действием.
Более, чем 90% конвертирующих (превращающих) ферментов содержатся в тканях организма. Меньше, чем 10% циркулирует в крови. В принципе, наибольшего эффекта следовало бы ожидать, по мнению ученых, от такого липофильного ингибитора АПФ, как хинаприл, который обладает особой аффинентностью к ангиотензинпревращающему ферменту в тканях и таким образом способен в большей мере сдерживать образование ангиотензина II в стенках сосудов, которое может привести к тяжелым последствиям. Результаты проведенного здесь исследования действительно дают многообещающие надежды.
Исследование "Quo Vadis" (Effects of QUinapril On Vascular ACE and Determinants of ISchemia)
В первой части (часть А) исследования в первую очередь изучали потенциал сосудистого торможения ангиотензинпревращающего фермента. Хинаприл применяли в сравнении с каптоприлом. Результат: через 2 недели терапии образование ангиотензина II в стенке сосудов при применении хинаприла было в значительной мере заторможенным, а при каптоприле эффекта по этому показателю не наблюдалось.
Вторая часть исследования (часть В) касалась клинической эффективности препарата. Эта часть представляла собой самостоятельное рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, в котором приняли участие 149 пациентов с индуцируемой нагрузкой ишемией (стенокардия напряжения), у которых имелись показания к аортокоронарному шунтированию (байпасс-операции). Они принимали в день по 40 мг хинаприла либо плацебо. Медикаментозное лечение начинали за 26-28 день до аортокоронарного шунтирования и продолжали затем в течение года.
Критериями исключения из исследования были предварительное применение ингибиторов АПФ, применение диуретиков, симптоматическая сердечная недостаточность, левожелудочковая дисфункция и гипертрофия. В качестве дополнительной медикаментозной терапии 84% пациентов в группе хинаприла и 89% в группе плацебо по показаниям принимали бета-блокаторы, 77% и соответственно 67% -- антагонисты кальция, 76% и соответственно 85% -- нитраты, 39% и 77% липидоснижающие препараты.
Конечными точками, которые исследовались через год наблюдения, были, наряду с параметрами нагрузочного теста и 48-часовой ЭКГ, наблюдавшиеся в этот период ишемические приступы, такие как смерть от разрыва сердца, инфаркта миокарда, возвращение стенокардической симптоматики, ишемический удар или транзиторные ишемические атаки. Полученные в результате этого исследования данные, которых специалисты ждали с нетерпением, оказались обнадеживающими. В сравнении с нагрузочным тестом в момент рандомизации длительность общей нагрузки через год увеличилась на 77+-7 секунд. Ишемические изменения ST-сегмента перед операцией зафиксированы у всех участников, через год они были обнаружены лишь у 33% пациентов. При этом не было зафиксировано статистически значимых различий между двумя группами по этим показателям. 48-часовое ЭКГ-мониторирование показало у 20% в группе плацебо и 13% в группе с хинаприлом один или несколько ишемических эпизодов. Однако с точки зрения клинического течения терапия ингибитором АПФ была предпочтительнее: 17% пациентов после операции аортокоронарного шунтирования в группе плацебо имели ишемические приступы и лишь 4% в группе хинаприла, т.е. снижение относительного риска составило почти 80%. При этом ишемическая симптоматика была представлена повторными стенокардическими симптомами и инфарктом миокарда. В общем же число ишемических приступов у пациентов было достаточно небольшим и составило всего 14 (3 при хинаприле и 11 при плацебо).
Вывод, к которому пришли исследователи: терапия пациентов после аортокоронарного шунтирования хинаприлом в течение первого года после вмешательства обусловила значительное снижение клинических ишемических приступов, несмотря на то, что ни в нагрузочной пробе, ни при длительном ЭКГ-мониторировании не наблюдалось соответствующего снижения ишемии. Однако, несмотря на эти вселяющие надежду результаты, рекомендовать давать всем пациентам перед аортокоронарным шунтированием ингибитор АПФ хинаприл было бы слишком рано. Необходимы дальнейшие крупные исследования.
Предполагаемая причина улучшения -- улучшение эндотелиальной дисфункции
Исследователи объясняют обнадеживающие результаты проведенной работы улучшением эндотелиальной функции при приеме хинаприла. В то же время положительное влияние могут оказывать стимуляция ангиогенеза и стабилизация атеросклеротических бляшек. По мнению ученых, тот факт, что во время нагрузочной пробы и длительного ЭКГ не было зафиксировано значительных изменений, ни в коей мере не говорит не в пользу хинаприла. Улучшение эндотелиальной функции в общей коронарной системе должно было бы выражаться скорее в снижении количества ишемических приступов. Особенно радует, что графики выживания пациентов после аортокоронарного шунтирования без приступов ишемии со временем продолжают расходиться при ингибиторе. АПФ и плацебо, а это указывает на сохраняющееся замедление или даже торможение прогрессии заболевания
Muench. Med. Wochenschrift 1/2 1998
Эндотелиальная дисфункция:
современное состояние вопроса
(по материалам научного симпозиума)
24 февраля 2008 г. в рамках III Международного хирургического конгресса под председательством Главного хирурга России акад. РАН и РАМН проф. В.С.Савельева при поддержке Академии "Берингер Ингельхайм" состоялся научный симпозиум "Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса".
Во вступительном обращении акад. В.С.Савельева отметил, что это первый научный симпозиум, посвященный новой для хирургии проблеме – эндотелиальной дисфункции. В последние годы представления о функциях эндотелия значительно расширились. Эндотелиальная дисфункция, по мнению В.С.Савельева, является одним из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний, в том числе таких известных и широко распространенных среди населения многих стран мира, как атеросклероз, гипертоническая болезнь,тромбозы,варикозная болезнь и др.
Председательствующий напомнил, что в 1998 г. за цикл работ, посвященных изучению роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, профессорам Ф.Мураду, Р.Фуршготу и Л.Игнарро была присвоена Нобелевская премия в области медицины, а эндотелиальная дисфунк-
ция стала актуальной междисциплинарной проблемой. В программу симпозиума включены научные доклады ученых из ведущих клиник России, представляющие современные достижения в изучении и разработке основ лечения и профилактики дисфункции эндотелия в хирургии, флебологии, лимфологии, что важно для практических врачей.
Доклад акад. В.С.Савельева и проф. В.А.Петухова "Эндотелиальная дисфункция в хирургии" (Москва) Можно с полной уверенностью утверждать, что первая публикация в нашей стране, посвященная эндотелиальной дисфункции в хирургии, вышла из стен клиники факультетской хирургии (В.С.Савельев и др., Хирургия. 1995; 3 г.). В то время термин "эндотелиальная дисфункция" еще не использовался в научном и клиническом обиходе, научные исследования проводились по программе изучения липидного дистресс-синдрома в хирургии. В настоящее
время многие научные вопросы, которыми занималась клиника, можно объединить этим термином. А тогда, в начале 1990-х годов, нас интересовал ответ на очень важный вопрос: "Почему уже в течение первых 5 лет после перенесенного перитонита или любой другой внутрибрюшной хирургической инфекции даже в молодом возрасте у 35% пациентов внезапно возникают различные сердечно-сосудистые заболевания, из которых 65% в дальнейшем в течение ближайших 10 лет умирают от их осложнений?" К сожалению, хирурги этими проблемами интересуются мало, а врачи других специальностей практически никогда не связывают сердечно-сосудистые заболевания с ранее перенесенными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и другой хирургической патологией. Сегодня мы можем научно обоснованно заявить, что причиной многочисленных дисметаболических последствий перенесенного перитонита, в том числе атеросклероза, гипертонической болезни и др., является эндотелиальная дисфункция.
Несколько слов о самом эндотелии, коль скоро мы говорим о патологии, связанной с этим органом. Это не оговорка, эндотелий – именно чрезвычайно активный метаболический орган, общей массой около 2 кг. Установлено,что длина монослоя эндотелиальных клеток превышает 7
км, а их суммарная площадь составляет целое футбольное поле.
Эндотелий, с одной стороны, участвует практически во всех процессах, определяемых как гомеостаз, гемостаз и воспаление, с другой – это первый орган-мишень, наиболее рано реализующий многие звенья патогенеза разных заболеваний, в том числе и большинства сердечно-сосудистых.Эндотелиальная дисфункция всегда предшествует по-
вреждению или нарушению функционирования любого сосуда независимо от его органной локализации. Это касается артерий, вен, а также всех структурных компонентов системы микроциркуляции. В основе ее развития лежит снижение синтеза оксида азота (NO) в эндотелиоцитах .В настоящее время изучение проблемы эндотелиальной дисфункции можно охарактеризовать в целом как период накопления фактического материала: исследование маркеров дисфункции при разных заболеваниях, определе-
ние и оценка роли активных медиаторов, а также поиск возможных вариантов устранения дисфункции и ее клинических последствий в виде атеросклероза, тромбоза,спазма и т.д.В нашей клинике дисфункция эндотелия рассматривается с принципиально новых позиций. Не отрицая необходимости изучения роли медиаторов в патогенезе этой патологии, мы считаем не менее важным определить причину ее развития и уже на основе полученных результатов выстраивать алгоритм лечения.
Результаты наших многолетних исследований показывают, что такой реальной причиной развития эндотелиальной дисфункции не только после перитонита или другой хирургической инфекции, но и как важнейшего звена
этиопатогенеза многочисленных метаболических заболеваний является хроническая эндотоксиновая агрессия.Эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов представляет собой сложный белково-липополисахарид-
ный комплекс. На внешней стороне одной грамотрицательной бактерии может содержаться до 3,5 млн молекул липополисахаридов или эндотоксинов, которые даже после гибели бактерии остаются чрезвычайно активными. С трудом удается представить себе то огромное количество
эндотоксинов, которое образуется в организме вследствие гибели бактериальных клеток.
Наиболее вероятны четыре причины эндотоксинемии: гибель микроорганизмов при лечении хирургической инфекции;антибиотикотерапия; тяжелые нарушения микробиоценоза организма, в основном толстой кишки; хирургический стресс.
Вследствие последнего под воздействием стрессорных гормонов открываются портокавальные шунты и происходит "залповое" поступление эндотоксина в системный кровоток.
Назначая антибиотики при острых хирургических заболеваниях, да и не только хирургических, врачи практически никогда не задумываются над тем, что помимо пользы они имеют вторую сторону – антибиотикоиндуцированную эндотоксинемию и цитокинокинез. Это ре-
альная угроза организму, что обязывает подходить к антибактериальной терапии вообще, а к профилактической особенно, с позиции тщательно выверенных показаний.Поэтому при выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать не только чувствительность возбудителя и патологию, но и величину вероятной антибиотико-индуцированной эндотоксинемии.
Диагностика хронической эндотоксиновой агрессии и эндотелиальной дисфункции в хирургии с практических позиций включает определение концентрации эндотоксина в плазме крови с помощью люмулюс-теста, а также концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ). Этот маркер эндотелиальной дисфункции очень широко используется в кардиологии для определения риска развития сосудистых осложнений. Все остальные маркеры, о которых можно говорить очень много, до
сих пор используются в основном в научных исследованиях, на практике трудновоспроизводимы и дороги.В связи с тем что согласно нашей концепции причиной дисфункции эндотелия является эндотоксиновая агрес-
сия, в диагностический комплекс необходимо включать оценку степени выраженности нарушений первой эндотелиальной мишени эндотоксинов – клеток Купфера, а также их кооперативных метаболических партнеров – ге-
патоцитов. Состояние основного органа-продуцента эндотоксинов – толстой кишки – исследуется с помощью специальных микробиологических методик, включающих определение количества летучих жирных кислот с помощью газовой хроматографии, а главные эндотоксин связывающие системы организма оцениваются по концентрации липопротеинов высокой плотности. Рассмотрим главные механизмы формирования эндотелиальной дисфункции при эндотоксиновой агрессии.Основное количество эндотоксина из кишечника поступает по воротной вене в печеночные синусоиды, где сразу контактирует с эндотелием клеток Купфера. Они становятся чрезвычайно активными и в большом количестве вырабатывают цитокины, простагландины и лейкотриены. Эндотелий клеток Купфера, таким образом, после контакта с массивным количеством эндотоксина переходит в состояние эндотелиальной дисфункции.Дисфункция эндотелия печеночных синусоидов или, если использовать специфический термин, эндотелиальный печеночный синусоидит, имеет существенные отличия от эндотелиальной дисфункции периферических сосудов.Они состоят в том, что эндотелий синусоидов под воздействием эндотоксинов грамотрицательных микроорганизмов, находясь в состоянии дисфункции, с одной стороны, активизирует клетки крови,главным образом, полиморфно-ядерные лейкоциты или макрофаги, которые в последующем поступают в системный кровоток и становятся причиной эндотелиальной дисфункции периферических сосудов, с другой – нарушаются метаболические функции гепатоцитов (в первую очередь синтез желчи).Если источник эндотоксиновой агрессии находится вне кишечника, эндотоксин может поступать непосредственно в системный кровоток, приводя в итоге также к эндотелиальной дисфункции.Известно, что одной из важнейших характеристик дисфункции эндотелия считается нарушение барьерной функции эндотелия вследствие различного состояния его монослоя. Проницаемость монослоя эндотелия является природной реакцией организма и результатом противодействия адгезивных и сократительных сил, создаваемые эндотелием в ответ на внешние стимулы.Нарушение барьерного слоя эндотелия (на практике больше известного как нарушение проницаемости) происходит за счет сокращения эндотелиальных клеток и появления межклеточных щелей, сквозь которые проходят молекулы любого размера.Сокращение эндотелиальных клеток происходит под воздействием эндотоксина, активных форм кислорода,гистамина и при других стрессорных состояниях.Непосредственным активатором актиномиозинового"мотора" является киназа легких цепей миозина. Повышенные концентрации эндотоксина в плазме крови активизируют ее синтез в эндотелиоцитах, вследствие чего при их сокращении разрушаются межклеточные контакты, что приводит к резкому повышению проницаемости эндотелиального монослоя. В результате развивается отек тканей. Уровень проницаемости определяется балансом адгезивного взаимодействия и сократительного статуса клетки. Наиболее проницаемым при эндотоксиновой агрессии является эндотелий капилляров и венул, наименее –
эндотелий артерий .Остановимся более подробно на формировании эндо-
телиальной дисфункции при внутрибрюшной хирургической инфекции, т.е. при перитоните. В ответ на поступление эндотоксина в кровоток и брюшную полость организм отвечает реакцией, направленной на уничтожение патогенной микрофлоры. Позже эта реакция затрагивает весь организм, лавинообразно вовлекая все новые и новые его системы.
|
|
|
|
© vladis-riabtseff2011 |